Порядок заполнения медицинской документации

Оглавление:

Правила ведения медицинской документации

Какие существуют правила ведения медицинской документации и всегда ли врачи их соблюдают? Что относится к медицинским документам?

Рассмотрим особенности оформления документов в медучреждении, приведем частые ошибки врачей. Анализ мер ответственности, которые могут последовать за этими нарушениями.

Из статьи Вы узнаете:

Особенности ведения медицинской документации

Правила ведения медицинской документации действуют в отношении всех специальных форм, которые заполняют медработники, фиксируя в них действия, совершенные при оказании медуслуг конкретному пациенту.

Прежде чем рассмотреть правила заполнения медицинской документации, необходимо рассказать об особенностях ведения таких документов.

Под документом в общем смысле понимается определенная информация, которая отражена на носителе с определенными реквизитами, который позволяет внесённую информацию впоследствии идентифицировать. Официальным считается документ, который оформляется от имени должностного лица, организации или гражданина в установленном законом порядке.

Медицинские документы заполняются в процессе оказания медицинской помощи, в процессе обмена информацией между пациентом и врачом. Полученную информацию врач должен задокументировать, именно с этого момента она приобретает статус медицинского документа.

При этом врач должен обеспечить правильное ведение медицинской документации. Пациент не несет никакой ответственности в том случае, если он совершит о себе неверные сведения. Однако, эта ситуация опасна для самого врача – если он назначит неверное лечение, обвинять в наступивших последствиях будут именно его.

В этом состоит одна из главных особенностей первичной медицинской документации – когда устная информация приобрела статус документа, она становится юридически значимой.

Ведение медицинской документации в стационаре или поликлиники призвана защищать права сторон – медработника и пациента. Только в таком случае они приобретают взаимные права и обязанности.

Общие правила ведения медицинской документации устанавливает ФЗ «Об охране здоровья граждан». В других законах, не отнесенных прямо к медицинской деятельности, также можно найти требования, которые относятся и к медицинским документам – это ФЗ «О персональных данных», ФЗ «Об информации» и т.д.

Документы медицинской организации: характеристики и виды

Порядок ведения медицинской документации опираются на общие правила оформления документов, в зависимости от вида носителя, его реквизитов и других характеристики.

Ниже представлены основные виды медицинской документации, их главные функции и признаки.

Правила ведения медицинской документации

Во всех медицинских организациях оформляется определенный перечень медицинских документов. Они имеют важную функцию – обеспечивают эффективное взаимодействие медработников между собой.

В последние годы правила ведения медицинской документации существенно ужесточились. Это связано с возросшим числом разбирательств между медучреждениями и пациентами, которые проходят в административном и судебном порядке. Важно правильное оформление документов и в связи с развитием системы государственного и ведомственного контроля.

Общие правила оформления медицинской документации:

  • документы должны заполняться своевременно, в них отражаются актуальные сведения о пациенте и его состоянии;
  • содержание документов должно позволять выявить причины, которые привели к возникновению рисков для больного, а также к нарушению медицинских стандартов;
  • медицинские документы, например, медицинская карта стационарного пациента, должна по возможности содержать термины и определения, понятные самому пациенту;
  • документ должен защищать права медработников от необоснованных претензий и судебных исков;
  • дополнительно внесенные записи в медкарту или историю болезни должны датироваться и подписываться врачом, который их оформил;
  • зачеркивания, исправления и дописки также должны датироваться и подписываться, например, подписью заведующего отделением;
  • в медицинских документах не допускаются необоснованные сокращения;
  • особое внимание следует уделять записям в медкарты экстренных и тяжелых больных.

Правила оформления и заполнения медицинской документации стационара

Карта стационарного больного – основной документ пациента, который был госпитализирован в медучреждение. Такая карта заполняется на всех вновь поступивших пациентов.

Правила ведения медицинской документации стационара соответствуют общим правилам, с некоторыми особенностями.

  1. В стационарной карте необходимо вносить подробные сведения о состоянии пациента не только на момент его поступления в медучреждение, но и на всех этапах лечения, вплоть до выписки. Также в карту вносятся данные диагностических исследований, проведенные назначения и различные организационные вопросы.
  2. Карта пациента позволяет медработникам контролировать ход его лечения, оценивать правильность организации лечебно-диагностического процесса.
  3. Часто карта стационарногобольного является важным источником информации при даче ответов на запросы правоохранительных и надзорных органов, страховых компаний и т.д.
  4. Особое внимание медработники должны уделить тому, как вести медицинскую документацию пациентов хирургических отделений:
  • медкарта хирургического пациента содержит в себе ряд дополнительных разделов;
  • при наличии хирургической патологии в карту вносят точное время проведенной операции, объем проведенных мероприятий, вид анестезиологического препарата, время проведения реанимационных и других мероприятий;
  • также в карте указывается точный промежуток времени между началом острого состояния у пациента до его поступления в медучреждение;
  • указывается время, прошедшее от поступления пациента в стационар до начала хирургической операции;
  • в медкарту вносят время начала развития послеоперационных осложнений, меры, предпринятые врачами, их достаточность и полноту;
  • специальные разделы медкарты содержат сведения об индивидуальных особенностях пациента, которые создали дополнительные риски для развития осложнений после операции.

Можно ли выдавать медицинскую документацию пациенту

Правила ведения медицинской документации не запрещают выдавать больному на руки его медицинские документы.

Это следует из прав пациента на получение информации о состоянии своего здоровья.

Чтобы получить на руки медкарту, выписной эпикриз, другие документы, пациент должен обратиться в медучреждение с соответствующим заявлением. На руки ему выдают заверенную копию запрашиваемого документа.

Кроме того, по своему желанию пациент, а также уполномоченное им лицо, могут ознакомиться с оригиналами меддокументов. Порядок ознакомления с документами устанавливает приказ Минздрава РФ № 425н от 29.06.2016 года.

Полученный запрос направляется главному врачу или другому уполномоченному лицу. После этого пациенту выделяется время и помещение, где он может ознакомиться с интересующими документами.

Правила оформления медицинской документации предусматривают ведение журнала, в который вносится запись пациентов на ознакомление с документами. Перед передачей оригиналов документов на ознакомление медработники должны снять с них копии.

Стационарные пациенты могут ознакомиться с интересующими документами непосредственно по месту госпитализацию. Например, пациента может интересовать история болезни, рекомендации по дальнейшему лечению из документов, отдельная запись в истории болезни и т.д.

Во время приема в поликлинике пациент вправе прочитать записи, которые внес врач в его карту во время приема.

Ошибки при ведении медицинской документации

Правила ведения медицинской документации соблюдаются медработниками не всегда. Далее мы рассмотрим, какие меры ответственности предусмотрены за халатное и невнимательное отношение медработников к этой работе. Сейчас предлагаем главные ошибки, которые медработники допускают при оформлении медицинских документов.

При проведении проверок этим ошибкам присваиваются коды 4.1-4.6.

  1. Несоответствие дат в медицинских документах.

При проведении экспертиз эксперты сравнивают даты записей, например, в медкартах, а также табель учета рабочего времени конкретного врача. Иногда эти даты не совпадают, например, запись вносил врач, который по табелю в этот день не работал.

Возникает естественный вопрос – оказывали ли на самом деле больному медпомощь.

Например, при одной из таких проверок выяснилось, что врач фактически находился в отпуске, а пациентов за него принимала медсестра, а врач после отпуска просто подписал эти документы.

  1. Внесение в документы результатов непроведенных исследований.

Когда врачи понимают, что их ожидает срочна проверка страховщиков, часто им некогда соблюдать правила ведения медицинской документации. В отделениях спешно дописывают и доделывают неоформленные документы.

В условиях нехватки времени врачи и медсестры совершают грубые нарушения – вклеивают в медкарты одинаковые кардиограммы, просто ксерокопируя их из карт других больных. Возникают нелепые ситуации – по кардиограмме пациент, перенесший инфаркт миокарда, оказывается совершенно здоровым.

Врачи не отражают в медкартах сопутствующие заболевания, вписывают в них мероприятия, которые фактически не проводились. Внесенные записи не сопоставляются с историей болезни.

В итоге может возникнуть такая ситуация: в истории болезни врач написал – «проблем и осложнений не было», а в журнале операций добавляет ее себестоимость, указывая, что операция была очень сложной и технологичной.

При этом врачи забывают, зачем нужны правила заполнения медицинской документации – в первую очередь защитить само медучреждение. Например, если в историю болезни забыли вложить результаты анализов (или они выпали из нее), эксперту можно предъявить другое доказательство его проведения – запись из лабораторного журнала.

При этом важно правильно вести и сами регистрационные журналы – нельзя вносить исправления, нумерация должна быть сквозной. Даже если неверную запись поправили корректором, проверяющие могут трактовать это как искажение медицинской документации и выпишут медучреждению штраф.

Правила ведения медицинской документации содержат порядок исправления неверных записей:

  • неверная запись зачеркивается;
  • рядом пишется правильная запись, надпись: «Исправленному верить»;
  • под этой записью ставится подпись и дата, печать врача.

Часто медицинская сестра может перепутать вкладыши при перепрошивании истории болезни. Вклейки не допускаются сами по себе, но при такой путанице может оказаться, что в стационар поступил больной с пневмонией, а в его историю болезни подшили алгоритм лечения анемии.

  1. Другая ошибка – несоответствие диагнозов в истории болезни и в выписке.

Эксперты обязательно заметят такую ошибку, как несоответствие диагнозов в медицинских документах. Часто врачи делают это намеренно – с изменением КСГ увеличивается стоимость лечения. Например, по факту у пациента был коронарный синдром, который не закончился инфарктом, а в истории болезни он пишет – инфаркт миокарда.

Читайте так же:  Срок действия справки 2-ндфл

Допускается и иная ошибка – диагноз пациента в медицинских документах вообще отсутствует. Например, при поступлении пациента в стационар предполагаемый диагноз пишут карандашом, чтобы позднее вписать туда более «дорогой». Или изначально диагноз не пишут вовсе, а потом забывают вписать его.

  1. Внесение непонятных сокращений. Несмотря на то, что правила ведения медицинской документации не допускают необоснованных сокращению, это является частой ошибкой медицинских работников.

Эксперты в таких случаях не разбирают сокращения, а просто выписывают штраф.

  1. Отсутствие в медкарте информированного добровольного согласия. Эта ошибка имеет код дефекта 4.3., однако в 5-10% случаев согласие в документах отсутствует.

В других случаях медицинские работники используют в документах согласия, ссылаясь на документы, которые уже давно утратили силу. Проверяющие не признают такие документы, как не признает их и суд.

Третий вариант – медработники берут согласия от пациентов «оптом». То есть пациент проходит множество процедур, а пишет согласие только на одно из них, или в согласии прописаны не все процедуры.

В добровольном согласии на несовершеннолетних детей, которое дают их представители, должна стоять отметка «по доверенности».

Подделка медицинских документов

Правила ведения медицинской документации предусматривают, какой набор реквизитов обязателен для каждого заполненного документа.

Если в документе присутствуют не все реквизиты или информация в нем является недостоверной – такой документ могут признать подделкой.

За подделку документов предусмотрена уголовная ответственность, и каждый специалист должен понимать, что является подделкой, и не допускать в своей работе фальсификации.

По каким причинам медработники продолжают подделывать документы? Расскажем далее.

  1. Нехватка рабочего времени.

Когда врач принимает пациента, он должен оформить большое количество документов сразу. Например, медкарту, рецепт, направления на анализы, листки временной нетрудоспособности и т.д. Не оформлять эти документы врач не может, но время приема является ограниченным. В результате специалист может расписаться в документе за пациента – это уже является подделкой документа, что докажет любая экспертиза.

Наиболее часто врачи подделывают:

  • истории болезни;
  • согласия на медицинские вмешательства, особенно на маленьких детей.
  1. Дополнительный заработок.

Правила ведения медицинской документации нарушаются врачами, которые хотят получить дополнительный заработок. Врачи имеют доступ к большому количеству бланков, и за определенные деньги соглашаются оформить, например, листок временной нетрудоспособности незаконно.

В этом случае речь идет сразу о двух преступлениях – подделка медицинских документов и получение взятки. Они гарантируют серьезное наказание, а также отстранение от медицинской деятельности.

Документы часто массово подделываются перед предстоящими контрольными проверками. В спешке врачи оформляют документы, которые ранее не составлялись, вписывают в них несуществующие диагнозы, результаты анализов и т.д.

В других случаях подделываются результаты диспансеризации – врачи боятся не выполнить установленный план и не получить продвижение по работе.

Ответственность

Нарушая правила ведения медицинской документации, искажая данные о состоянии здоровья пациента, многие врачи не задумываются, какие последствия могут наступить.

Так, у УК РФ содержатся специальные составы преступлений, которые можно вменить специалисту, который совершил подделку документов.

Рассмотрим некоторые из них.

  1. Ст. 233 УК РФ. Эта статья касается подделки рецептов на получение наркотических препаратов.

По ст. 327 УК РФ возбуждается уголовное дело в том случае, если незаконно выписан рецепт на получение сильнодействующих препаратов.

Возбуждаются уголовные дела по данным статьям только в том случае, если врач подделал документы, указанные в описании статей.

Медработников часто пугают именно ст. 327 УК РФ. В ней говорится как о подделке документов, так и о подделке штампов, печатей, наград. Именно документы чаще всего подделываются в медучреждениях.

Уголовное дело будет возбуждено только в том случае, если врач намеренно подделал документ. Важно наличие не копии документа, а его оригинала.

При этом для квалификации этого преступления не важен способ изготовления документа. Так, преступлением будет считаться подделка подписи, замена фотографии в документе, подчистка, заверение поддельной печатью и т.д.

  1. Служебный подлог (ст. 292 УК РФ).

Совершая служебный подлог, врачи также нарушают правила ведения медицинской документации. Подлог – это когда в документы вносят факты, сведения и исправления, которые искажают реальное содержание документов.

Для квалификации преступления важно доказать факт личной или корыстной заинтересованности врача. Например, врач совершил подлог для того, чтобы получить какую-то выгоду, хотел получить повышение и т.д. Доказать факт такой заинтересованности – задача следственных органов.

Что еще должны доказать следственные органы:

  • какие последствия имел служебный подлог, какое значение имеет конкретный документ в документообороте медучреждения;
  • какую роль играл конкретный специалист в подлоге, действовал ли он как должностное лицо.

Например, как служебный подлог будет квалифицировано создание фиктивных историй болезни для того, чтобы получить деньги за фактически не пролеченных пациентов. Не считается подлогом подделка подписи пациента на бланке информированного согласия на медицинское вмешательство.

Какие действия могут совершать врачи, нарушая правила оформления медицинской документации в рамках служебного подлога:

  • оформляют медкнижки о прохождении медосмотра с ложными сведениями;
  • в медкарты и листки нетрудоспособности вносятся заведомо ложные сведения.

Доказать эти случаи непросто, однако, судебная практика показывает, что такие приговоры уже есть. В ходе разбирательства доказываются следующие обстоятельства:

  • врач имел личную заинтересованность в подделке;
  • врач выступал при этом как должностное лицо;
  • документ, в который были внесены ложные сведения, имеет определенное юридическое значение.

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного представляет собой учетную первичную медицинская документацию, используемую при оказании медицинской помощи стационарно.

В первичной медицинской документации описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения в медицинской организации.

Форма и правовая регламентация

В настоящий момент медицинская карта стационарного больного оформляется в соответствии с формой 003/у образца 1980 года, установленной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Приказ № 1030) на специальном унифицированном бланке по форме № 003/у, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

Необходимо отметить, что Приказ № 1030 был отменен еще 05.10.1988 г. Приказом Минздрава СССР № 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР», однако продолжает носить рекомендательный характер, поскольку письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 было рекомендовано использование форм учетной первичной медицинской документации, утвержденных данным Приказом.

С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Так, данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»).

Также существуют некоторые формы медицинской документации, которые установлены другими действующими нормативными правовыми актами и имеют строгую регламентацию. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н, а вкладыш в карту стационарного больного получающего энтереальное питание утвержден Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

14.12.2011 г. Минздравсоцразвития РФ был подготовлен проект приказа «Об утверждении форм учётной медицинской документации медицинских организаций», в котором предлагалось введение терминологических понятий медицинской документации, перечня форм учётной медицинской документации со сроками их хранения, а также Альбом форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению, однако утвержден данный приказ не был.

Таким образом, новой формы медицинской карты стационарного больного до настоящего времени утверждено не было, в связи с чем и сохраняется актуальность формы 003/у.

Следует отметить, что в рамках оказания стационарной медицинской помощи существуют и другие модификации медицинской карты, приспособленные для специальных случаев.

Например, в соответствии с п. 12.3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.10.2003 г. № 484 «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности» (далее- Приказ № 484) «История родов» по форме 096/у заводится в случае поступлении беременной пациентки (срок 22 недели и больше) в акушерский стационар при угрожающих, начавшихся преждевременных родах.

В случае поступления пациентки для планового прерывания беременности в сроке до 12 недель беременности необходимо завести «Медицинскую карту прерывания беременности» по форме 003-1/у (п. 12.1. Приказа № 484). Еще одной формой специальной медицинской картой является «История развития новорожденного» по форме 097/у. Перечисленные выше формы (096/у, 003-1/у и 097/у) установлены Приказом № 1030.

Содержание медицинской карты стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента.

Медицинская карта стационарного больного предназначена для записи наблюдений за состоянием здоровья пациента, проводимых медицинских манипуляций, данных диагностических исследований, результатов лечения, а также иных сведений, описывающих состояние больного в период наблюдения за ним в стационаре.

В соответствии с Приказом № 1030 карта должна содержать, в частности, следующие данные:

  • дата и время поступления и выписки;
  • паспортно-статистические данные пациента (ФИО, возраст, место жительства, работы и др.);
  • жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
  • название лечебного учреждения из которого больной был направлен;
  • диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, диагноз клинически и время его установления, диагноз заключительный;
  • описание развития болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения и др.
Читайте так же:  Земельный налог ип срок оплаты

Подобные сведения в карте необходимы для осуществления контроля за правильностью организации лечебно-диагностического процесса, для составления рекомендаций по дальнейшему лечению пациента и диспансерному наблюдению за ним, для получения информации.

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного связана с правовой природой данного учетного первичного медицинского документа, представляющего собой своеобразный протокол, в котором медицинские работники обязаны отражать всю информацию, имеющую отношение к оказанию медицинской помощи пациенту в период его пребывания в стационаре.

Таким образом, одно из первостепенных юридических значений медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она является важнейшим звеном реализации права пациента на получение информации, установленного в ч. 1, 4, 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которыми пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством знакомства с медицинской документацией, а также право на получение консультаций у других специалистов на основании медицинской документации (в том числе и медицинской карты стационарного больного).

Кроме того, информация, содержащаяся в медицинской карте стационарного больного может иметь и иное юридическое значение (например, сведения, подтверждающие определенные нарушения здоровья пациента, необходимы при решении вопроса об установлении причины инвалидности в соответствии с подпунктами а, б, в пункта 37 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 № 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы» и т.д.).

Еще одним важнейшим юридическим значением медицинской карты стационарного больного является то, что информация, содержащаяся в ней, позволяет государственным организациям, получающим жалобы пациентов на ненадлежащее оказание им медицинской помощи, экспертным организациям, органам прокуратуры, судам и т.д. восстанавливать цепь происходящих событий в период пребывания пациента в стационаре, отслеживать причинно-следственную связь между действиями медицинских работников и причиненным здоровью пациента вредом, определять была ли медицинская помощь оказана с соблюдением требований законодательства или нет и т.д.

С процессуальной точки зрения, медицинская карта стационарного больного является доказательством (ст. 55, 71 Гражданского процессуального кодекса РФ от 14.11.2002 N 138-ФЗ, ст. 74, 81 Уголовно-процессуального кодекса РФ от 18.12.2001 N 174-ФЗ).

Также юридическое значение медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она представляет собой некую информационную базу для составления других медицинских документов (например, различных справок, заключений, предоставляемых пациенту при выписке).

Электронная медицинская карта стационарного больного

Несмотря на то, что в соответствии с действующим законодательством установлена обязанность медицинской организации соблюдать форму 003/у в отношении медицинской карты стационарного больного, не существует законодательных запретов на ведение электронной медицинской карты.

В настоящий момент в большом количестве медицинских организаций уже существует практика ведения медицинской документации, в том числе и медицинских карт, в электронном виде.

11 ноября 2013 года Министерством здравоохранения РФ были утверждены «Основные разделы электронной медицинской карты» (в настоящий момент не имеют юридической силы), в соответствии с которыми электронная медицинская карта (далее ЭМК) – это совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации. А под электронной персональной медицинской записью (далее — ЭПМЗ) понимается любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.

В указанном документе сформулированы требования к структуре ЭМК (электронная карта включает 15 разделов, каждый из которых состоит из подпунктов. Например, раздел «Заболевания и осложнения» содержит такие поля, как «Тип диагноза», «Статус лечения», «Вид заболевания», «Характер заболевания» и т.д.).

В ведении к «Основным разделам электронной карты» сказано, что ЭМК должна стать важнейшим элементом Государственной информационной системы персонифицированного учета в здравоохранении РФ, задача создания которой поставлена Президентом РФ и Правительством РФ.

Таким образом, на основании действующего законодательства, можно сделать вывод о том, что до появления соответствующего нормативного правового акта, определяющего правовой статус ЭМК, медицинская организация имеет право заводить ЭМК стационарного больного исключительно при условии одновременного существования медицинской карты по форме 003/у в стандартном бумажном виде.

Учет и хранение медицинской карты стационарного больного

В соответствии с п. 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Однако, на сегодняшний день, ни в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ни в каком-либо другом нормативном правовом акте не содержится единого порядка ведения учета и хранения медицинской документации в медицинских организациях.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержатся в отдельных приказах по учетным формам.

Например, в соответствии с Порядком заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденным Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, в отношении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, установлено, что это основной учетный документ медицинской организации и определен порядок её хранения в регистратуре.

В отношении же медицинской карты стационарного больного таких порядков не предусмотрено.

Срок хранения медицинской карты стационарного больного установлен в «Перечне типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения», утв. Главархивом СССР 15.08.1988 и составляет 25 лет.

Порядок предоставления медицинской карты стационарного больного

Право на получение пациентом медицинской документации (в число которой так же входит и медицинская карта стационарного больного), установлено ч.5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которой пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Однако, в настоящий момент, указанные порядки федеральными органами исполнительной власти не приняты.

Важно отметить, что несмотря на то, что точного порядка предоставления медицинской документации не установлено, оснований для отказа в ее предоставлении пациенту в законодательстве так же нет.

Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено.

Таким образом, медицинская организация обязана бесплатно предоставить пациенту либо его законному представителю медицинскую карту стационарного больного для ознакомления на основании письменного заявления пациента.

Помимо пациента и его законного представителя, медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, органы прокуратуры, страховые медицинские организации, Фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ.

Ответственность, связанная с нарушением правил заполнения, ведения, хранения и выдачи медицинской карты стационарного больного

В связи с тем, что именно первичная медицинская документация (к которой и относится медицинская карта стационарного больного) удостоверяет факты и события происходящие в процессе оказания пациенту медицинской помощи, данная документация содержит важнейшую с юридической точки зрения информацию и ее ненадлежащее заполнение, хранение и другие нарушения могут стать причиной утраты ее доказательной роли и сделать невозможным установление недостатков оказанной медицинской помощи (если они имели место). Следовательно, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в случаях определенных нарушений, связанных с заполнением, ведением, хранением и выдачей медицинской документации.

Ответственность за ненадлежащее заполнение медицинской карты стационарного больного

В случае ненадлежащего заполнения медицинской карты стационарного больного, в действиях лица, выполнявшего данную обязанность, может содержаться состав преступления, предусмотренный ст. 293 Уголовного кодекса РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ (далее – УК РФ) о халатности, в соответствии с которой под халатностью понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

В контексте рассматриваемой проблемы, ответственность возможна в случае, если права пациента были существенно нарушены тем, что должностное лицо не исполнило или исполнило ненадлежащим образом свои обязанности по заполнению медицинской карты стационарного больного в нарушении требований законодательства. Например, подобным существенным нарушением прав пациента может являться ситуация в которой халатными действиями должностного лица, ответственного за заполнение медицинской карты, было нарушено право пациента на экспертизу качества медицинской помощи, поскольку один из важнейших предметов исследования в рамках экспертизы, медицинская карта, оказалась непригодной для оценки экспертами, поскольку была не заполнена или заполнена частично, с нарушениями установленных требований и т.д. (рассмотренный пример халатности так же нарушает право пациента на судебную защиту своих интересов, поскольку исследование медицинской карты в качестве доказательства в рамках гражданского или уголовного процесса тоже будет невозможным).

Ответственность за нарушение правил хранения, учета и использования медицинской карты стационарного больного

Ст. 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (далее КоАП РФ) установлена административная ответственность за нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 КоАП РФ.

Ответственность за неправомерный отказ в предоставлении медицинской карты стационарного больного

В соответствии со ст. 5.39 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за неправомерный отказ в предоставлении гражданину и (или) организации информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации, за исключением случаев, предусмотренных статьей 7.23.1 КоАП РФ.

В данном случае речь идет о нарушении ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которой пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством ознакомления с медицинской документацией, получения медицинских документов, их копий и выписок из них.

Ответственность за нарушение лицензионных требований

Также ненадлежащее заполнение медицинской карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, в частности нарушение порядков оказания медицинской помощи.

Читайте так же:  Налог на имущество декларация годовая

Ответственность за фальсификацию, сокрытие, похищение, порчу и уничтожение медицинской карты стационарного больного

Ст. 292.1 УК РФ установлена ответственность за служебный подлог, то есть за внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса).

Так же привлечение к уголовной ответственности возможно за похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 УК РФ).

Кроме того, следует отметить, что ст. 303 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за фальсификацию доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем.

Медицинская документация: статус и виды

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно – правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?» На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно – правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно – гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных
судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно – правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

  • учетная медицинская документация – это документы, в которых описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;
  • отчетная медицинская документация – система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 –ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 –ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно – методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.

Учетная первичная медицинская документация

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

  • медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
  • медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
  • медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);
  • медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
  • медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).

Формы медицинской документации

В настоящее время медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030. Стоит отметить, что вышеуказанный приказ был отменен еще в 1988 году, а письмо Минздравсоцразвития России является всего лишь рекомендацией. С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»), а также ввел две новые формы документов.

Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н.

Вопросы, касающиеся учета, хранения и оформления медицинской документации представлены в статье «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

  • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
  • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
  • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Sociologs.ru 2019 Все права защищены